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青光眼的治疗   2010-08-30 21:08

　　近几年青光眼的药物治疗有较大发展，药物剂型的改进、新药物的研制和开发，使临床医生在选择抗青光眼药物方面有较大的回旋余地。如新近对传统药物毛果芸香碱凝胶缓释系统等新剂型的开发，使患者减少了滴药次数，而降眼压效果又明显。近几年开发的主要新型抗青光眼药物：β-受体阻滞剂如左旋丁萘酮新安（betagen,贝他根）、倍他洛尔（betopic,贝特舒）及卡替洛尔（mikelan,美开朗），前列腺素类药物如latanoprost(xalatan，适利达)及unoprostone isopropylate(rescula)，拟交感神经药物如普罗品（propine）、brimonidine（alphagan），局部用碳酸酐酶抑制剂如dorzolamide(trusopt，添素得)等。上述药物均各具优点，分别从抑制酶的活性、减少常规房水流出通道阻力（小梁网途径）、促进房水经葡萄膜、巩膜途径流出等方面降低眼压。betopic对心血管及支气管-肺影响较小；latanoprost每日滴眼1次，即可产生持续恒定的降压效果；alphagan除有较好的降眼压作用外，还有潜在的神经保护作用；局部滴用trusopt降压效果好，且又无明显的全身副作用等。这些药物的开发应用，为临床医生提供了多样化的选择。此时，药物的配伍及使用顺序显得相当重要，临床医生要在充分了解药物作用机制的基础上，合理用药，以最少的药物达到最理想的效果。另外，患者使用药物的顺应性(compliance)问题，即患者对药物的反应、副作用、耐受性、能否遵照医嘱等，是抗青光眼用药的一个重要环节，应该得到重视，特别要注意药物的使用对患者精神和心理因素的影响，以便取得良好的药物效应。
　　在临床用药方面值得提出的是药物性小梁切除术的发展，既往使用的药物如细胞松弛素等，由于毒副作用较大，未能得到推广。近年来开发的药物小梁切除术，是通过特异性的酶如透明质酸酶等，直接作用于Schlemm管，松解细胞外间质，达到疏通房水流出道的作用，可能是药物治疗的又一发展方向。
　　青光眼的手术治疗也同样有了较大的提高。复合式小梁切除术规范化操作的发展及抗代谢药物在手术中的应用，使滤过性手术的效果有了明显改善，手术成功率大大提高。转γ-干扰素基因细胞移植的研究，可为抑制青光眼滤过泡瘢痕化提供低副作用且有效的方法，以进一步提高抗青光眼滤过性手术的效果。通过非穿透性小梁切除术联合透明质酸钠生物胶植入治疗POAG，能有效降低眼压，保持患者原有视功能，减少术后并发症，有较好的临床应用前景。随着小切口超声乳化白内障摘除技术和设备的不断改进和日益成熟，以及折叠式人工晶状体的不断改良，将这项白内障治疗的新技术引入主要由晶状体因素导致的PACG及恶性青光眼的治疗，已初见成效；该手术方法不但能够有效降低眼压、加深前房、开放房角，还可恢复患者视功能，大部分患者还可免行抗青光眼手术，是治疗PACG及恶性青光眼的一种新方法。另外，房水引流装置植入术的应用，为部分滤过性手术效果差的难治性青光眼患者提供了一种新的治疗方式，并获得了一定疗效。
　　随着激光医学的发展，各种类型的眼用激光设备随之出现，激光在青光眼领域的应用也日渐广泛。结合激光生物性效应对青光眼的治疗作用，包括光致热效应、光致切割作用、光致等离子体裂解效应，临床上可针对青光眼致眼内压升高的不同环节，联合应用不同类型的激光机，分别进行房角成形术联合虹膜切除术治疗PACG或恶性青光眼；应用小梁成形术或小梁切开术治疗POAG；使用虹膜或房角小梁新生血管漂白术治疗新生血管性青光眼；采用激光缝线切断术处理抗青光眼术后巩膜瓣缝线过紧致滤过功能欠佳者；选用经巩膜或瞳孔路径行睫状体光凝术治疗某些难治性青光眼患者。此外，行激光巩膜全层切除术治疗青光眼是近年来的又一进展。最近利用第3代光敏剂苯并卟啉衍生物进行新型激光光动力疗法，治疗新生血管性青光眼及青光眼术区滤过泡纤维化也已初见成效。
　　眼内激光显微内窥镜系统（ophthalmic laser microendoscope, OLM）的研制和发展，与治疗性激光相结合，开拓了青光眼治疗的新领域。目前已投入临床使用的如德国Schwind公司生产的Endognost激光显微内窥镜系统，能够通过特殊的导光纤维（在一根极细的探头中装配有微型摄像机、导光纤维、激光发射传送纤维等）将眼内图像直接传输到荧光屏上，可在有晶状体眼或无晶状体眼内直视下进行睫状体光凝等手术，被称为眼科医生的“第三只眼睛”。通过内窥镜进行抗青光眼手术治疗，是青光眼治疗领域新的发展趋势。常规外路小梁切除和小梁切开术治疗先天性青光眼具有一定难度，特别是在眼球明显扩大、角膜出现混浊时，借助内窥镜从内路行房角切开，则解决了这一问题。在内窥镜下由内路行抗青光眼滤过术具有创伤小、可重复、不受角膜混浊的影响等优点，是今后值得探索的新技术。通过内窥镜准确定位、定量行睫状突光凝治疗难治性青光眼，可有效降低眼压又不会因过度光凝而导致眼球萎缩，是难治性青光眼又一新的治疗手段。
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