活动报名表

• 姓          名： 性别： 男 女
• 年          龄： 是否为在读学生： 是 不是
• 就 读 学 校：
• 户籍所在地：
• 联 系 地 址：
• 联 系 电 话：
• 视力检测描述：*
  请填写您的左眼、右眼视力情况，以及是否有其他症状
• 品学兼优贫困学子申请免费手术情况描述：*
  
• 备注事项：*
  
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